Iperplasia Nodulare Focale (INF)

Iperplasia Nodulare Focale (INF)

Iperplasia Nodulare Focale

L’iperplasia Nodulare Focale (INF) è il secondo tumore benigno epatico per frequenza e si riscontra prevalentemente in donne di giovane età.

L’INF ha dimensioni di solito ridotte (<5 cm) e si sviluppa come una lesione nodulare solida all’interno di un fegato normale. Si presenta a carico dell’emifegato destro o sinistro con uguale frequenza. La lesione è caratterizzata dalla presenza di una cicatrice fibrosa (scar) centrale con dei setti radiali, ma in circa il 15% dei casi tale peculiarità non è riscontrabile.

Dal punto di vista istologico, l’INF contiene cordoni di epatociti normali divisi tra loro da setti fibrosi multipli che originano dalla scar centrale, all’interno della quale spesso è contenuto un vaso arterioso che si divide a raggiera in arteriole di dimensioni minori.

Iperplasia Nodulare Focale

L’eziologia, cioè la causa per la quale l’INF si sviluppa non è ben nota, ma la teoria più accreditata è quella che alla base di sia un’anomalia di sviluppo vascolare.

In passato sono stati citati come possibili fattori predisponenti gli ormoni sessuali femminili e l’utilizzo di contraccettivi orali, ma questa relazione è tuttora in discussione. 

La maggior parte dei pazienti con INF è asintomatica e la diagnosi della lesione avviene incidentalmente durante esami strumentali (ecografia, TC e RM) eseguiti per altri motivi. Occasionalmente la lesione può provocare un vago discomfort o dolore addominale o altri sintomi assolutamente aspecifici; inoltre, a parte alcuni casi sporadici, i test di funzionalità epatica sono nella norma e i livelli di a-fetoproteina (AFP) non sono alterati. 

Alla valutazione ecografica, l’INF appare come una lesione ben demarcata, omogenea, con una cicatrice central iperecogena (cioè più chiara).

L’utilizzo del mezzo di contrasto ecografico che consente di visualizzare la morfologia delle arterie della lesione aiuta nella diagnosi differenziale rispetto all’adenoma. Alla TC la cicatrice centrale diventa iperdensa nelle scansioni tardive e anche in RM le caratteristiche della scar e la mancanza di presa di contrasto della capsula consentono di distinguere l’INF da altre lesioni con enhancement arterioso (epatocarcinoma, adenoma). 

Grazie ai progressi in campo radiologico quindi, la maggior parte dei casi di INF può essere diagnosticata tramite le metodiche tradizionali (TC e RM) con ragionevole certezza. Maggiore difficoltà si riscontra nei casi in cui non è presente la tipica scar centrale e di conseguenza la diagnosi differenziale tra una lesione benigna e maligna (in particolare l’epatocarcinoma fibrolamellare) è complessa. In questi casi la diagnosi definitiva è acquisibile sono mediante l’esame istologico (cioè la valutazione microscopica delle caratteristiche della lesione) e talvolta è quindi necessario candidare il paziente a resezione chirurgica, anche perché la biopsia con ago sottile (cioè il prelievo con un ago di piccole quantità di tessuto) si rivela inadeguata. 

Come già anticipato in precedenza, l’INF è una lesione benigna e quindi la storia naturale (cioè l’evoluzione in assenza di trattamento chirurgico) è indolente.

I pazienti nella maggior parte dei casi rimangono sempre asintomatici; complicanze quali rottura, sanguinamento e necrosi all’interno della lesione sono molto rare. Inoltre non sono riportati casi di degenerazione maligna. 

L’ eventuale trattamento quindi dipende dalla certezza diagnostica e dalla sintomaticità. I pazienti asintomatici con lesioni con caratteristiche tipiche per INF non richiedono alcun trattamento. Al contrario, qualora ci sia un’incertezza diagnostica, può essere necessaria l’asportazione chirurgica per la conferma istologica. I pazienti che presentano sintomi persistenti per un periodo prolungato di tempo (e nei quali siano state escluse altre patologie alla base dei disturbi) o nei quali ci sia incremento dimensionale della lesione.

Angioma

ANGIOMA

angioma

L’angioma è la più frequente lesione benigna del fegato e ha una prevalenza nella popolazione variabile tra il 5% e il 20%. L’incidenza è maggiore nelle donne (F:M=4:1) e l’età mediana di diagnosi è circa 40 anni

Piccoli noduli di emangioma capillare non hanno significato clinico e non necessitano pertanto nessun trattamento, mentre gli emangiomi cavernosi di voluminose dimensioni possono essere di competenza chirurgica. Gli angiomi cavernosi sono considerati, assieme all’iperplasia nodulare focale, malformazioni vascolari congenite, infatti l’eventuale incremento dimensionale delle lesioni è più legato ad una progressiva ectasia (cioè dilatazione) dei vasi, piuttosto che ad una proliferazione cellulare. Si tratta di solito di lesioni singole, con dimensioni inferiori ai 5 cm, situate con la stessa frequenza nel lobo epatico di destra o di sinistra. 

Le lesioni con diametro maggiore di 5 cm sono convenzionalmente chiamate “emangiomi (o angiomi) giganti”. L’ involuzione fibrosa o la trombosi dell’angioma può risultare nella formazione di masse dense fibrotiche, spesso difficilmente differenziabili da altre lesioni. 

Dal punto di vista istologico, si tratta di lesioni formate da spazi vascolari delimitati da endotelio e separati da tessuto fibroso. 
Nella maggior parte dei pazienti, gli angiomi sono asintomatici (cioè non causano disturbi) e la loro diagnosi è incidentale (cioè avviene per caso durante esami eseguiti per altri motivi), anche se la presenza di masse voluminose può determinare vaghi sintomi a carico dell’addome superiore. Nei pazienti sintomatici, è sempre necessario escludere la presenza di altre patologie alla base dei disturbi lamentati. 

Il rapido incremento dimensionale o la trombosi all’interno della lesione sono eventi che possono determinare l’improvvisa comparsa di sintomi, ma si verificano raramente. La rottura spontanea dell’angioma è un fatto abbastanza raro; anche la sindrome clinica caratterizzata da trombocitopenia (cioè riduzione delle piastrine) e da coagulopatia da consumo (cioè alterazioni della coagulazione) e chiamata sindrome di Kasabach-Meritt è rara. Gli angiomi sono lesioni benigne che non hanno un rischio di degenerazione in forme tumorali maligne. 
I test di funzionalità epatica e i livelli sierici di a-fetoproteina sono solitamente nella norma. 

angioma

Gli esami radiologici convenzionali (ecografia, TC e RM) sono di solito adeguati nello stabilire una diagnosi accurata.

L’ esecuzione di una biopsia percutanea (cioè il prelievo di piccole quantità di tessuto con un ago sottile) per un sospetto angioma è una procedura potenzialmente pericolosa e poco accurata e non è pertanto raccomandata. 
Alla valutazione ecografica gli angiomi si presentano iperecogeni e ben demarcati. Alla TC si visualizzano come lesioni ben definite, ipodense, con margini lobulari e con un caratteristico enhancement (cioè presa di contrasto) dopo la somministrazione di mezzo di contrasto che procede dalla periferia verso il centro (sensibilità 75-85% e specificità 75-100%). Anche in RM l’accuratezza diagnostica è elevata (sensibilità 95% e specificità 100%).

Anche se la storia naturale (cioè l’evoluzione della lesione in assenza di trattamento) degli angiomi non è ben documentata, la maggior parte delle lesioni rimane dimensionalmente stabile nel tempo, con un rischio molto basso di rottura o emorragia.

Talvolta comunque si riscontra un incremento dimensionale e la comparsa di sintomi, per cui il paziente deve essere valutato per l’asportazione chirurgica. Non si sono mai riscontrati casi di degenerazione maligna di un angioma. 

Una corretta gestione delle lesioni angiomatose prevede che, quando la diagnosi è sicura e non sono riportati sintomi, il paziente venga inviato al follow up periodico (cioè alla valutazione mediante esami strumentali ad intervalli regolari di tempo). 

I pazienti sintomatici devono essere ulteriormente valutati per escludere la presenza di altre patologie ed eventualmente candidati all’asportazione chirurgica della lesione, qualora non si ravvedano altre cause per i sintomi lamentati. La rottura della lesione, l’incremento dimensionale e la sindrome di Kasabach-Merritt costituiscono un’indicazione chirurgica. Nei rari casi di incertezza diagnostica, la resezione della lesione puà essere necessaria per ottenere una diagnosi definitiva. La resezione chirurgica prevede di solito l’enucleazione della lesione mediante controllo dell’apporto vascolare arterioso, ma talvolta può essere necessario eseguire una resezione anatomica. 

Gli angiomi epatici nei bambini sono una lesione molto comune e costituiscono circa il 12% dei tumori epatici dell’infanzia.

Sono solitamente multifocali e possono coinvolgere anche altri organi. Nel caso di voluminosi emangiomi nei bambini ci possono essere segni di scompenso cardiaco dovuto alla presenza di shunt (cioè comunicazioni anomale) artero-venosi e in questi casi il trattamento (radiologico o chirurgico). Al contrario piccoli angiomi capillari vanno di solito incontro a risoluzione spontanea.

Cistoadenoma

Cistoadenoma

cistoadenoma

Il Cistoadenoma Biliare (CAB) è una rara neoplasia cistica che origina all’interno del parenchima epatico o, più raramente (circa il 10% dei casi di CAB), lungo le vie biliari extraepatiche; costituisce circa il 5% delle lesioni cistiche epatiche. Si riscontra più frequentemente in donne adulte, sotto forma di cisti unica, con una superficie multi-lobulata e multipli setti interni.

L’ origine della lesione risale probabilmente alla presenza di tessuto embrionale ectopico (cioè in una sede diversa rispetto a quella fisiologica) con le caratteristiche del tessuto ovarico. La presenza di tessuto mesenchimale all’interno della cisti è un fattore di rischio di degenerazione del CAB in cistoadenocarcinoma (ovvero la variante maligna del CAB).

La diagnosi differenziale è spesso complessa, in particolare nei confronti di alter lesion epatiche cistiche (cisti semplice e cisti idatidea), ma è fondamentale in quanto il CAB richiede una resezione radicale della lesione per prevenire il rischio di incremento dimensionale (e quindi di complicanze come la rottura e l’infezione), la recidiva (90% in caso di asportazione incompleta) e la degenerazione maligna (30%). Talvolta la diagnosi di CAB è incidentale (cioè avviene casualmente) ed è acquisita durante la valutazione istologica della parete di una cisti ritenuta semplice alla valutazione preoperatoria e pertanto sottoposta a fenestrazione.

Le lesioni tendono ad avere una crescita lenta, ma sono considerate pre-cancerose con un potenziale rischio di trasformazione maligna di circa 30%.

cistoadenoma
I sintomi di presentazione sono solitamente: dolore addominale e senso di occupazione, causati dall’effetto massa della lesione. I segni clinici e laboratoristici di ittero e colangite suggeriscono invece la presenza di un’ostruzione biliare. Di solito i markers tumorali sierici  sono nella norma e non possono essere quindi utilizzati per differenziare il CAB da una cisti semplice, mentre l’analisi dei markers all’interno del fluido cistico sembra avere una rilevanza diagnostica.

La diagnosi differenziale include le cisti epatiche semplici, le cisti idatidee, gli ascessi epatici, le neoplasie maligne cistiche, la malattia di Caroli e la policistosi.

Le indagini radiologiche convenzionali (ecografia, TC e RM) sono un importante strumento diagnostico. Le caratteristiche tipiche includono la presenza di cisti multiloculate con setti interni, una superficie ispessita e irregolare, noduli di parete con protrusioni papillari, calcificazioni di parete ed enhancement di parete. L’ecografia è di solito più sensibile alla presenza di setti, mentre la TC è sempre necessaria per valutare i rapporti della lesione con le strutture vascolari all’interno del parenchima. 

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