Epatocarcinoma (HCC)

L’HCC è il più frequente tipo di neoplasia del fegato: 

• In tutto il mondo, con una prevalenza che segue quella dei virus dell’epatite B e C.
• L’ incidenza è maggiore in Asia e nei Paesi sub-sahariani, mentre è relativamente meno frequente in Europa e in Nord America. In ambito europeo i Paesi in cui si registrano la maggior parte dei casi, sono quelli del bacino del Mediterraneo, tra cui l’Italia.
• L’ insorgenza dell’HCC si riscontra di solito a distanza di 20-30 anni dall’inizio del danno epatico.
• L’ età media di insorgenza è circa 60-65 anni.
• E’ la seconda neoplasia epatica per frequenza nel bambino (la prima è l’epatoblastoma) e di solito si verifica nei bambini con una malattia epatica pre-esistente (fibrosi o cirrosi), secondaria ad epatopatia su base metabolica, epatite virale, chemioterapia o nutrizione parenterale totale.

I pazienti con cirrosi hanno il rischio più elevato di sviluppare HCC: il 90-95% dei pazienti con HCC ha un’epatopatia o cirrosi di base, ma si registrano anche casi di  HCC su fegato non cirrotico. 

Le cause più frequenti di epatopatia/cirrosi sono: 

• Infezione da virus dell’epatite B o C. L’epatite B è la causa più frequente di HCC nel mondo mentre l’epatite C è la più frequente causa in Europa. Il rischio di sviluppare HCC nei portatori di HCC è del 3-5% annuo. La coinfezione da virus B e C incrementa ulteriormente il rischio neoplastico. 
• Alcolismo
• Emocromatosi
• Cirrosi biliare primitiva
• Esposizione ad aflatossine, un gruppo di micotossine di origine fungina
• Sindrome metabolica e diabete

Molti pazienti sono asintomatici al momento della diagnosi, mentre altri presentano i segni e i sintomi della cirrosi e della conseguente insufficienza epatica. I sintomi sono prurito, sanguinamento da varici esofagee, perdita di peso, ittero, confusione ed encefalopatia epatica, distensione addominale da ascite e dolore addominale nel quadrante superiore di destra. I segni sono invece ittero, epatosplenomegalia, ascite, spider naevi, edemi periferici, anemia, circoli venosi collaterali periombelicali, flapping tremor. 

L’HCC può condizionare metastasi a distanza a livello polmonare, linfonodale, osseo o cerebrale. 

I pazienti a rischio di HCC dovrebbero intraprendere un programma di screening (ecografia addome ad intervalli di 6 mesi; dosaggio livelli di alfa-fetoproteina, AFP) al fine di individuare l’insorgenza di HCC precocemente. 

Il range di normalità dell’AFP è 10-20 ng/mL e la sensibilità diagnostica del dosaggio è del 60%. Un livello di AFP superiore a 400 ng/mL è fortemente diagnostico, ma è bene ricordare che due terzi dei pazienti con HCC <4 cm ha livelli di AFP <200 ng/mL e circa il 20% degli HCC non produce AFP. Livelli elevati di AFP possono essere riscontrati nei pazienti con cirrosi epatica e noduli di rigenerazione. 
L’ecografia addome è lo strumento diagnostico di prima scelta per lo screening, con una sensibilità del 60-80% e una specificità del 90%. 

Una lesione focale epatica in un paziente con epatopatia o cirrosi è fortemente suggestivo per HCC, soprattutto in presenza di livelli di AFP elevati.  Indagini di secondo livello come la TC e la RM  sono utili nella conferma della diagnosi e nella stadiazione della malattia, al fine di impostare il corretto iter terapeutico e nella maggior parte dei casi sono sufficienti a definire la natura della lesione. Qualora i dati TC e RM non siano concordanti o esistano dei dubbi diagnostici, può essere richiesta una biopsia della lesione. Entrano in diagnosi differenziale con l’HCC i noduli rigenerativi della cirrosi, il colangiocarcinoma e le metastasi. 

Sono stati sviluppati molti sistemi di staging per l’HCC, che tengano in considerazione sia lo stadio di malattia, sia lo stadio della cirrosi e le condizioni cliniche del paziente. I più utilizzati sono il BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) e il CLIP (Cancer of the Liver Italian Program).

I trattamenti curativi per l’HCC includono la resezione, il trapianto e i trattamenti ablativi. Molti pazienti, non trattabili in modo curativo, possono però beneficiare di altri trattamenti quali la chemioembolizzazione e la chemioterapia (sorafenib). 

Trapianto di fegato: solo il 5% dei pazienti con HCC sono candidabili a trapianto. A causa della limitata disponibilità di organi infatti, questo trattamento è riservato a pazienti che non siano trattabili mediante resezione chirurgica e che rispondano a rigidi criteri di selezione: tra questi i più utilizzati sono i criteri di Milano (lesione singola ≤5 cm o ≤3 lesioni ≤3 cm).

Resezione epatica: La resezione è il trattamento di scelta nei pazienti non cirrotici. Nei casi di cirrosi è necessario valutare la funzione epatiche in quanto, qualora quest’ultima sia compromessa, il rischio di scompenso ed insufficienza epatica nel postoperatorio è elevato. Inoltre è bene ricordare che, nei pazienti cirrotici, il rischio di recidiva è di circa il 50-60% a 5 anni.

Trattamenti ablativi: sono indicati nei pazienti con lesioni di piccole dimensioni (≤3 cm). Il trattamento più diffuso è l’ablazione mediante radiofrequenza, che consiste nell’inserzione di un ago che emette onde ad elevata frequenza all’interno della lesione, con conseguente necrosi tumorale. 

La prognosi dipende dall’entità dell’epatopatia o cirrosi, che limitano le possibilità di trattamento e influenzano il decorso. La resezione epatica, il trapianto di fegato e i trattamenti ablativi consentono di ottenere sopravvivenze a 5 anni pari al 50-70% nei pazienti con stadi iniziali di malattia.

Pazienti con condizioni di malattia più sfavorevoli (malattia multifocale, lesioni >5 cm, trombosi portale, ipertensione portale) non sono di principio esclusi da trattamenti con intento curativo, ma il loro iter deve essere definito caso per caso.