L’adenoma epatico è storicamente associato all’esposizione a ormoni estrogenici, in particolare all’uso prolungato di contraccettivi orali, ma oggi sappiamo che non questo non è l’unico fattore coinvolto. Un ruolo importante è riconosciuto anche a obesità, sindrome metabolica, steatosi epatica, uso di steroidi anabolizzanti, consumo elevato di alcol e ad alcune condizioni più rare, come le glicogenosi.

Nelle donne, l’esposizione ormonale rappresenta un fattore classico di sviluppo e crescita della lesione; negli uomini, invece, la comparsa di un adenoma è meno frequente ma clinicamente più importante, perché più spesso correlata a sottotipi molecolari a maggior rischio. Anche l’aumento di peso può influenzare la crescita dell’adenoma, mentre la sospensione della terapia estrogenica e la riduzione ponderale possono favorire una regressione della lesione in una parte dei casi.

Molti pazienti sono asintomatici. Quando presenti, i sintomi sono spesso aspecifici e includono dolore o senso di peso al quadrante superiore destro dell’addome. Più raramente la lesione può manifestarsi con dolore improvviso legato a sanguinamento intralesionale o a rottura, evenienze più probabili nelle lesioni più grandi, in crescita o con sviluppo esofitico.

La diagnosi di adenoma epatico è principalmente radiologica. La risonanza magnetica con mezzo di contrasto è l’esame più utile per caratterizzare la lesione e, in molti casi, per orientare anche verso un sottotipo specifico. Alcune forme, come gli adenomi infiammatori e quelli con inattivazione di HNF1A, presentano infatti caratteristiche radiologiche relativamente riconoscibili, mentre altre — soprattutto gli adenomi β-catenina mutati — sono più difficili da distinguere da altre lesioni ipervascolari, incluso l’epatocarcinoma ben differenziato.

La distinzione con iperplasia nodulare focale, epatocarcinoma e, in alcuni contesti, anche con metastasi o altre lesioni benigne, è il punto centrale della diagnostica. Proprio per questo, nei casi dubbi, l’inquadramento dovrebbe avvenire in un contesto specialistico con competenze radiologiche, epatologiche e chirurgiche dedicate.

La biopsia non è necessaria in tutti i pazienti, ma può essere indicata quando l’imaging non consente una diagnosi sufficientemente sicura oppure quando è necessario chiarire il rischio biologico della lesione. Le linee guida più recenti suggeriscono la biopsia soprattutto nei casi indeterminati o quando vi sia un sospetto di malignità; al contrario, la biopsia routinaria per sottotipizzare piccoli adenomi in donne con lesioni a basso rischio non è raccomandata di routine.

Il trattamento dell’adenoma epatico dipende da dimensioni, sesso, stabilità nel tempo, fattori di rischio e sottotipo, se noto. Nelle donne con adenoma inferiore a 5 cm, asintomatico e senza caratteristiche sospette, è generalmente appropriato un approccio conservativo: sospensione della terapia estrogenica, eventuale calo ponderale e controllo radiologico dopo circa 6 mesi per valutare stabilità o regressione.

Se, dopo il periodo di osservazione, la lesione resta ≥5 cm, cresce nel tempo o presenta caratteristiche sospette, è indicato un trattamento definitivo, di solito la resezione chirurgica, per ridurre il rischio di emorragia e trasformazione maligna. Anche nelle lesioni che regrediscono sotto i 5 cm, può essere opportuno mantenere una sorveglianza radiologica nel tempo, soprattutto nelle pazienti giovani o in premenopausa.

Negli uomini, invece, l’indicazione è più aggressiva: l’adenoma viene generalmente trattato con resezione chirurgica indipendentemente dalle dimensioni, per il maggior rischio di malignità. Lo stesso vale per gli adenomi con mutazione β-catenina exon 3, che dovrebbero essere trattati in modo definitivo anche se piccoli.

Le tecniche di radiologia interventistica, come l’ablazione, possono essere considerate in casi selezionati, per esempio quando il paziente non è candidabile alla chirurgia o in situazioni particolari come il sanguinamento. Tuttavia, al momento, la chirurgia resta il trattamento di riferimento nei casi a rischio.

Nelle donne con adenoma piccolo e a basso rischio, il follow-up viene generalmente eseguito con imaging con contrasto ogni 6 mesi inizialmente, poi con intervalli modulati nel tempo in base a età, stato menopausale e stabilità della lesione. Dopo alcuni anni di stabilità, il monitoraggio può essere personalizzato.

La gravidanza richiede particolare attenzione perché l’adenoma può aumentare di dimensioni e il rischio di complicanze emorragiche tende ad aumentare soprattutto nel terzo trimestre. Le lesioni <5 cm, non esofitiche e stabili possono spesso essere monitorate con ecografia seriata, mentre le lesioni che crescono oltre 6,5 cm o presentano caratteristiche ad alto rischio possono richiedere trattamento. In generale, le pazienti con adenoma noto dovrebbero ricevere un counselling specialistico già prima di una gravidanza programmata.

Tutti i casi di adenoma meritano una valutazione specialistica, ma in particolare è consigliabile una valutazione in un centro esperto di patologia epatica quando:

• • è necessario distinguere l’adenoma da iperplasia nodulare focale, epatocarcinoma o altre lesioni ipervascolari;
  • la lesione misura 5 cm o più, oppure mostra crescita documentata nel tempo;
  • il paziente è di sesso maschile;
  • vi è il sospetto di sottotipo β-catenina mutato o di trasformazione maligna;
  • sono presenti sintomi persistenti, sanguinamento o sospetta rottura;
  • la lesione viene diagnosticata in una donna che desidera una gravidanza o è già in gravidanza;
  • il quadro clinico richiede una decisione tra sorveglianza, chirurgia o trattamento interventistico.